祈祷年月日★ 平成27 平成27 年121110987654321- 月 31302928272625242322212019181716151413121110987654321- 日
時間★ - 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00
お名前 ★
ふりがな ★
性別 男 女
年齢「厄祓」「七五三」の場合のみ 数え年記入
両親のお名前「初宮詣」の場合のみ記入
E−メール★ E−メール(確認入力) ★
御住所★
初穂料★ - 3,000円 5,000円 10,000円 20,000円 30,000円以上 授与品(神札その他)等 「おさがり品」に差違有り
車両番号
送信者名 ★
その他